En países como Canadá, Australia e Inglaterra, entre otros, los estudios de economía de la salud son herramientas incorporadas a los sistemas de salud para tomar las decisiones más racionales. Debido a los cambios en la práctica médica, la complejidad del funcionamiento de los sistemas y el crecimiento de las necesidades a atender, no existen recursos suficientes para satisfacer la compleja demanda de servicios. En este contexto, la economía de la salud provee de herramientas técnicas que permiten priorizar los procedimientos o tecnologías más productivas y eficientes, con el menor número de recursos. El artículo de Palmer muestra algunos de los principios indispensables que sustentan a la economía sanitaria tales como son: los conceptos básicos y la metodología utilizada, así como la  interpretación de los  resultados. Así pues, con un hilo conductor de 4 preguntas, el autor guía al lector para entender la concepción de “rentabilidad” de un insumo.

Análisis históricos han mostrado cómo los insumos y procedimientos del área de la salud suelen sufrir un proceso inflacionario (muchas veces superior a otros bienes y servicios de consumo masivo). Los estudios de rentabilidad médica representan el uso de recursos (humanos, financieros y de infra-estructura) que se utilizan en función de lo que generan, es decir: un beneficio. Los beneficios, suelen ser medidos a través de lo que se denomina “unidades naturales” y que se identifica con tres términos distintos (esperanza de vida, vida sin enfermedad ó discapacidad). En este apartado, Palmer marca la distinción entre los estudios de costo-utilidad, los cuales a su entender solo deberían ser los que mensuren calidad de vida (QALY´s por sus siglas en inglés) como el beneficio final de la intervención. Para ejemplificar: los QALY´s representan preferencias de los pacientes por un estado de funcionalidad (movilidad, capacidad de poder andar sin apoyo de bastón o enfermera, bañarse solo ó de realizar actividades de la vida diaria, etc;), lo cual representa la medida subjetiva de un grupo de pacientes, mientras que la esperanza de vida representa un estado objetivo en un grupo poblacional. Por su parte, los costos pueden mensurarse desde alguna de las perspectivas: persona que sufre el padecimiento y/ó familia, costo institucional o impacto social. Y desde dos dimensiones: los costos directos por la atención, diagnóstico o rehabilitación del padecimiento y/ó los costos indirectos, todos aquellos que no incluyen los costos anteriores pero son consecuencia de padecer la enfermedad, por ejemplo: salarios perdidos por incapacidad. Así pues, al inicio de todo estudio deben establecerse las mejores estrategias para obtener los beneficios y los costos.

Un segundo paso es conjuntar los costos obtenidos con los beneficios o efectividad de la intervención. Esta última se obtiene de los estudios publicados, primordialmente ensayos clínicos con las limitaciones que ello representa, o de meta-análisis, registros de pacientes, consultas a expertos. Debido a los datos obtenidos, suelen presentar limitaciones temporales (por ejemplo: al mostrar datos de eficacia de una intervención en estudios que midieron el efecto en 30 días pero no en 10 años) los economistas realizan proyecciones matemáticas de lo que podría ocurrir con esa intervención si se aplicara por un mayor tiempo o en  determinado número de individuos. De esta manera, se entrecruzan los costos con los beneficios o medidas de eficacia/efectividad. La ventaja de los modelos, tanto los simples como los complejos, es que permite la interacción de variables, semejando escenarios parecidos a los reales y no solo trabajando bajo supuestos lineales.

Posterior al entrecruce de insumos, denominado modelado de los costos y beneficios, se obtiene una medida de resumen llamada de costo-efectividad incremental. Ésta permite saber si -comparado contra el tratamiento estándar de oro- la intervención evaluada genera mayores beneficios al mismo costo o mayores beneficios a un costos mayor –resultado más frecuente-. Existen dos posibilidades más, una de ellas en la cual la intervención es menos efectiva pero, menos costosa –en ocasiones, éstas suelen ser útiles cuando se busca cobertura de una intervención pero no hay recursos para todos los posibles beneficiarios y al sacrificar efectividad se aumenta la cobertura por tener más recursos- y la segunda, son las intervenciones más costosas y menos efectivas que, bajo la lógica de optimizar recursos, carecen de sentido para sustituir las prácticas estándar. En el artículo se presenta un plano cartesiano (plano de costo-efectividad) para ejemplificar estos resultados gráficamente y poder visualizar de manera sencilla los resultados. Cuando una intervención arroja un beneficio comparativo, posteriormente se suele comparar su costo contra un límite presupuestario que varía dependiendo del país. En el caso de México y otros países que no manejan umbrales de cuánto es aceptado o no, se  considera, que, siguiendo las recomendaciones d ela Comisión de Marcoeconomía de la OMS, , éste no debe ser superior a 3 veces el  Producto Interno Bruto del país. De ser así, se considera que la intervención es costo efectiva y podría ser financiada por algún ente que funge como tercer pagador.

Para finalizar, Palmer señala un punto trascendental: los resultados obtenidos dependen de los insumos suministrados a los modelos de costo-efectividad. De tal manera, los resultados y lo que puede esperarse de ellos en las condiciones de uso habituales, dependen de la validez de la información y del cálculo de la incertidumbre. Es por tal motivo, que para aumentar la validez éste tipo de estudios considera la mejor información disponible (o la genera en el caso de los meta-ánalisis) misma que se desarrolla con un equipo multidisciplinario (economista, médico experto, economista de la salud, actuario, administrador o gerente, farmacéuticos, étc;) para asegurar en la medida de lo posible, la idoneidad de la información.  Con respecto al cálculo de la incertidumbre, se ha pugnado por realizar diferentes pruebas modificando los valores del modelo (a lo que se denomina análisis de sensibilidad) y si en todos o la mayoría de ellos se encuentran resultados en la misma dirección de las conclusiones, se asume consistencia y validez del modelo. Aún así solo existen dos maneras de probar que los estudios realizados sean válidos y son: comparar contra otros estudios teóricos o, mejor aún, realizar estudios posteriores una vez implementada la intervención.

Desde el punto de vista didáctico, si bien el enfoque del artículo original era para nefrólogos, trayéndolo a una perspectiva general , es una excelente herramienta para entender el proceso de desarrollo de los estudios y para su interpretación, principalmente por personal que está empezando a familiarizarse con este tema.

Ver artículo completo: Palmer A. Health economics-what a nephrologist should know. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1038-1041.